一、版本更新内容

版本6.2026更新

• 预处理评估：生物标志物检测增加RET
• 切除NSCLC患者的靶向治疗选择：新增Selpercatinib用于RET基因融合阳性的IB- IIIA期NSCLC患者（1类推荐）
• 参考文献：新增参考文献17

版本5.2026更新

• 一线治疗选择：新增Zongertinib用于ERBB2(HER2)突变的晚期或转移性NSCLC患者一线治疗，包含后续治疗推荐
• 后续治疗：表述“if not previously received”改为“if not previously given”
• ERBB2(HER2)突变治疗：新增Zongertinib作为一线治疗选择
• 参考文献：新增参考文献55
• 讨论部分：更新以反映Zongertinib作为ERBB2(HER2)突变晚期或转移性NSCLC一线治疗选择的添加

版本4.2026更新

• 生物标志物检测：HGFR(MET)替换为HGF受体(c-Met)
• 讨论部分：更新“具有可操作生物标志物的晚期或转移性NSCLC的全身治疗”部分以反映算法变化

版本3.2026更新

• 一般原则：新增Amivantamab和hyaluronidase-lpuj皮下注射可替代静脉注射Amivantamab-vmjw，且给药说明不同

版本2.2026更新

• 后续治疗选择：新增Sevabertinib作为ERBB2(HER2)突变的晚期或转移性NSCLC患者的首选后续治疗选择；若未接受过，Sevabertinib可作为后续治疗选择
• 脚注修改：修改脚注ttt明确ERBB2(HER2)突变定义；新增脚注uuu说明Zongertinib和Sevabertinib的前瞻性数据情况
• ERBB2(HER2)基因突变：修改相关定义表述
• 参考文献：新增参考文献58

版本1.2026更新

• 全局更新：分期编辑与AJCC第9版一致；生物标志物检测和结果术语修改
• 诊断部分：更新脚注g并添加参考文献；新增脚注k建议高风险肺癌患者12个月随访成像；修改表述明确多数I或II期肺癌患者手术切除前的纵隔分期建议
• 预处理评估：多处修改（如淋巴结评估去除纵隔、生物标志物检测表述更新等）
• 初始治疗：多处修改（如手术相关表述简化、考虑辅助全身治疗等）
• 辅助治疗：多处修改（如不同分期治疗方案及脚注表述更新）
• 监测与随访：修改监测相关表述，更新脚注内容
• 一线治疗：调整EGFR突变患者一线治疗方案分类，新增方案和脚注
• 后续治疗：修改方案表述，新增方案，更新脚注
• 手术相关：修改手术相关表述（如切除方式、淋巴结清扫等）；修改N2 NSCLC患者手术角色相关表述，新增和删除部分内容
• 晚期/转移性NSCLC：修改相关表述，新增亚子弹内容
• 围手术期全身治疗原则：标题和内容更新，新增页面和子标题，修改子弹内容；治疗方案调整（如药物替换、新增治疗选择等）；参考文献更新（删除和新增部分参考文献）

二、生物标志物分析原则

标题与检测方法

• 标题变更：“分子和”改为“生物标志物”分析原则
• 检测方法更新：
  • 方法1：RNA-基于NGS可增加新融合检测，可与DNA-基于NGS同时或顺序进行，未发现可识别驱动癌基因时推荐RNA检测
  • 首个条目：生物标志物检测完成定义，不推荐顺序单基因检测，基于低共现率生物标志物的分层方法可接受
  • 方法5：FISH检测可识别染色体重排以推断基因融合事件
• 新增NRG1基因融合章节：与HER2/HER3双特异性抗体反应相关；NGS为主要检测方法（RNA-基于NGS更优），IHC不适用，FISH需NGS确认
• ERBB2/HER2基因突变：激活突变定义在演变，FDA批准药物对突变定义不同，致癌或可能致癌突变参考oncokb.org
• HER2蛋白过表达：移除原基于IHC的3+肿瘤细胞染色定义
• 新增HGFR(MET)蛋白过表达章节：与特定抗体药物偶联剂反应相关，检测与MET扩增和外显子14跳跃事件不同；IHC是必需方法（抗体克隆SP44有效），阳性结果为≥50%肿瘤细胞3+染色，NGS、RT-PCR和FISH不适用
• 循环肿瘤DNA(ctDNA)检测：子子弹3修改为“胸部转移疾病组织分子检测可能有更高阳性率”
• 胚系检测：体细胞检测发现致病/可能致病变异且有胚系易感性综合征担忧时考虑遗传咨询
• 有限肺结节检测：
  • 子弹1：应考虑用于区分独立原发性肺癌与肺内转移疾病
  • 子弹2新增：PET/CT可用于进展时确定最佳活检靶点；进展时考虑并行ctDNA和组织检测以确定耐药机制；EGFR敏感突变患者治疗后需高灵敏度检测p.T790M及其他耐药机制

PD-L1分析

• 作用：肿瘤细胞表达的共调节分子，抑制T细胞介导的细胞死亡
• 检测意义：免疫组化检测可识别一线抗PD-1/PD-L1治疗敏感疾病
• 检测注意事项：不同抗体克隆结果有差异；阳性/阴性定义因抗体、克隆和平台而异；解读关注表达膜染色的肿瘤细胞比例

循环肿瘤DNA(ctDNA)检测

• 检测方式：外周循环核酸（常用处理后血浆）
• 检测限制：不能替代组织学诊断；非晚期/转移性疾病不常规推荐；存在低肿瘤分数、非靶病变突变、检测能力限制等问题

种系检测

• 体细胞检测发现致病/可能致病变异且有分子或临床种系易感综合征疑虑时，考虑遗传咨询

特定情况检测

• 少量肺结节：区分独立原发性肺癌与肺内转移疾病，多基因panel检测优于组织病理学评估
• 靶向治疗进展：考虑组织活检评估形态和生物标志物；PET/CT确定活检靶点；并行ctDNA和组织检测以确定耐药机制

新兴生物标志物与治疗

• 高MET扩增：可用卡马替尼、替泊替尼、克唑替尼
• FGFR突变或基因融合：可用厄达替尼

三、生物标志物导向治疗原则

标题与一般原则

• 标题变更：“分子和”改为“生物标志物导向”治疗原则
• 新增页面：涵盖一般原则和监测内容
• 一般原则更新：
  • 子弹2：FDA批准生物类似物可替代任何推荐的系统性生物治疗
  • 子弹4：皮下注射帕博利珠单抗和透明质酸酶alfa-pmph可替代静脉注射帕博利珠单抗，给药说明不同；纳武利尤单抗和透明质酸酶-nvhy皮下注射可替代静脉注射纳武利尤单抗（单药治疗），给药说明不同
  • 子弹5：PD-1/PD-L1抑制剂治疗进展后不推荐再用；皮下注射帕博利珠单抗和透明质酸酶alfa-pmph可替代静脉注射帕博利珠单抗
  • 子弹11：拉泽替尼+阿米万他单抗-vmjw治疗时推荐预防性抗凝
  • 子弹12：拉泽替尼+阿米万他单抗-vmjw治疗时推荐预防措施（包括预防皮肤不良反应和输液相关反应）
• PD-1/PD-L1抑制剂禁忌证：自身免疫疾病、使用免疫抑制剂、特定致癌驱动基因（如EGFR外显子19缺失/L858R突变、ALK/RET/ROS1融合）
• 贝伐珠单抗使用标准：非鳞状NSCLC且近期无咯血史

监测

• 初始治疗：2个周期后评估，之后每2-4个周期CT检查
• 后续治疗或维持治疗：每6-12周CT检查

治疗方案更新

EGFR相关突变

• 外显子19缺失或L858R突变：
  • 一线治疗：奥希替尼、（卡铂或顺铂）/奥希替尼/培美曲塞（非鳞状）、拉泽替尼+阿米万他单抗-vmjw；特定情况下用阿法替尼、达可替尼、厄洛替尼（±贝伐珠单抗/雷莫西尤单抗）、吉非替尼、拉泽替尼
  • 后续治疗：奥希替尼或拉泽替尼±阿米万他单抗-vmjw进展按症状和部位治疗；阿法替尼/达可替尼/厄洛替尼进展行T790M检测
• S768I、L861Q和/或G719X突变：
  • 一线治疗：阿法替尼、奥希替尼；其他推荐达可替尼、厄洛替尼、吉非替尼
  • 后续治疗：达托泊马布德卢替康-dlnk（非鳞状）
• 外显子20插入突变：
  • 一线治疗：卡铂/培美曲塞+埃万妥单抗（非鳞状，1类推荐）
  • 后续治疗：孙沃替尼、埃万妥单抗、达托泊马布德卢替康-dlnk

KRAS G12C突变

• 一线治疗：PD-L1≥1%参考NSCL-38，PD-L1<1%参考NSCL-39
• 后续治疗：阿达格拉西布、索托拉西布

ALK基因融合

• 一线治疗：首选阿来替尼（1类）、布加替尼（1类）、恩沙替尼（1类）、劳拉替尼（1类）；特定情况下用塞瑞替尼（1类）或克唑替尼（1类）
• 克唑替尼进展后治疗：无症状/有限进展可继续克唑替尼+局部治疗，或换用阿来替尼/布加替尼/塞瑞替尼/恩沙替尼/劳拉替尼；有症状/多发病灶换用上述药物或全身治疗
• 阿来替尼等进展后治疗：无症状/有限进展可继续原药+局部治疗+劳拉替尼；有症状/多发病灶换用劳拉替尼或全身治疗

ROS1基因融合

• 一线治疗：克唑替尼、恩曲替尼、瑞波替尼、塔勒替尼
• 进展后治疗：无症状/有限进展可继续原药+局部治疗，或换用瑞波替尼/塔勒替尼/劳拉替尼；有症状/多发病灶换用上述药物或全身治疗

BRAF V600E突变

• 一线治疗：达拉非尼/曲美替尼、比美替尼/恩考芬尼；特定情况下用达拉非尼、维莫非尼；其他推荐全身治疗
• 后续治疗：全身治疗或达拉非尼/曲美替尼、比美替尼/恩考芬尼

NTRK1/2/3基因融合

• 一线治疗：恩曲替尼、拉罗替尼、瑞波替尼；特定情况下用全身治疗
• 后续治疗：瑞波替尼（未使用过）或全身治疗

MET外显子14跳跃突变

• 一线治疗：卡马替尼、替波替尼；特定情况下用克唑替尼或全身治疗
• 后续治疗：全身治疗或卡马替尼、替波替尼

RET基因融合

• 一线治疗：普拉替尼、塞尔帕替尼（1类）
• 后续治疗：卡博替尼或全身治疗

ERBB2(HER2)突变

• 一线治疗：宗格替尼、全身治疗
• 后续治疗：曲妥珠单抗德鲁替康、恩美曲妥珠单抗、塞瓦替尼

NRG1基因融合

• 一线治疗：系统治疗
• 后续治疗：Zenocutuzumab-zbco

HGF受体(c-Met)（≥50% IHC 3+且EGFR野生型）

• 后续治疗：替利索图单抗维汀

不同PD-L1表达水平一线治疗方案

PD-L1≥50%（PS 0-2）

• 腺癌、大细胞癌、非特指NSCLC：
  • 首选：帕博利珠单抗、卡铂/顺铂/培美曲塞+帕博利珠单抗
  • 其他推荐：卡铂/紫杉醇+阿替利珠单抗+贝伐珠单抗
  • 特定情况可用：伊匹木单抗+纳武利尤单抗
• 鳞状细胞癌：
  • 首选：帕博利珠单抗、白蛋白结合型紫杉醇/紫杉醇/卡铂+帕博利珠单抗
  • 其他推荐：卡铂/紫杉醇+伊匹木单抗+纳武利尤单抗
  • 特定情况可用：伊匹木单抗+纳武利尤单抗

PD-L1≥50%（PS 3-4）

• 最佳支持治疗；PS 3时用阿替利珠单抗

PD-L1≥1%-49%（PS 0-2）

• 腺癌、大细胞癌、非特指NSCLC：
  • 首选：卡铂/顺铂/培美曲塞+帕博利珠单抗、卡铂/顺铂/培美曲塞+西米普利单抗
  • 其他推荐：卡铂/紫杉醇+阿替利珠单抗+贝伐珠单抗
  • 特定情况可用：帕博利珠单抗
• 鳞状细胞癌：
  • 首选：白蛋白结合型紫杉醇/紫杉醇/卡铂+帕博利珠单抗、卡铂/顺铂/紫杉醇+西米普利单抗
  • 其他推荐：卡铂/紫杉醇+伊匹木单抗+纳武利尤单抗
  • 特定情况可用：帕博利珠单抗

PD-L1≥1%-49%（PS 3-4）

• 最佳支持治疗；PS 3时用阿替利珠单抗

四、全身治疗原则

标题与一般原则

• 标题变更：“分子和”改为“生物标志物导向”治疗原则
• 新增页面：涵盖一般原则和监测内容
• 一般原则更新：同生物标志物导向治疗原则
• 治疗方案更新：达托泊马布德卢替康-dlnk用于EGFR突变；拉泽替尼+阿米万他单抗-vmjw作为EGFR外显子19缺失/L858R突变的其他推荐选择
• TNM定义和AJCC预后组更新：按第9版AJCC癌症分期系统更新，移除表格3

五、肺癌预防和筛查

• 肺癌病因：约85%-90%由吸烟导致，非吸烟者肺癌病例增加
• 预防措施：
  • 公共卫生政策：预防吸烟、FDA监管烟草产品和其他烟草控制措施
  • 戒烟：告知吸烟危害，实施AHRQ指南治疗尼古丁成瘾
  • 化学预防：鼓励吸烟者或既往吸烟者参加化学预防试验
• 筛查建议：对高危吸烟或既往吸烟者推荐低剂量CT筛查，参考肺癌筛查和戒烟指南

六、临床诊断流程

临床呈现

• 偶然发现可疑肺癌结节：多学科评估、戒烟咨询
• 肺癌筛查发现高危无症状患者肺结节：参考肺癌筛查指南

风险评估

• 患者因素：年龄、吸烟史、癌症史、家族史、职业暴露、肺部疾病、感染暴露
• 放射学因素：肺结节大小、形状、密度、实质异常、FDG-PET/CT显像
• 结节类型：实性结节和亚实性结节处理不同

实性结节处理

• 低风险：<6mm无常规随访；6-8mm6-12个月CT；>8mm考虑3个月CT、FDG-PET/CT或活检
• 高风险：<6mm12个月CT（可选）；6-8mm6-12个月CT；>8mm考虑3个月CT、FDG-PET/CT或活检

亚实性结节处理

• 孤立纯磨玻璃结节：<6mm无常规随访；≥6mm6-12个月CT确认，每2年CT至5年
• 孤立部分实性结节：<6mm无常规随访（高风险者考虑12个月随访）；≥6mm3-6个月CT确认，每年CT5年，实性成分≥6mm考虑FDG-PET/CT或活检
• 多个亚实性结节：<6mm3-6个月CT；≥6mm3-6个月CT，后续按最可疑结节处理

七、诊断评估原则

术前活检决策

• 依据：恶性肿瘤的预测试概率
• 无需活检：非常高预测试概率的IA期肺癌患者
• 术中诊断：未获得术前组织诊断时必要
• 适合术前活检：非肺癌诊断可能、疑似IB期或更高且可能术前全身治疗、术中诊断困难或风险高、立体定向消融放疗前

支气管镜检查

• 术前支气管镜：可用于组织诊断和/或纵隔分期
• 手术时支气管镜：未进行过诊断或分期时，手术时进行，而非单独进行
• 适合术前支气管镜：中央肿瘤术前评估、手术规划或气道准备

纵隔分期

• 推荐：大多数临床I或II期肺癌患者术前推荐侵入性纵隔分期
• 手术方式：纵隔镜检查应在手术前作为初始步骤
• 适合术前分期：高度怀疑N2或N3淋巴结疾病或无法进行术中细胞学或冰冻切片分析

组织诊断技术

• 常规工具：痰液细胞学、支气管镜活检和经支气管针吸活检、影像引导经胸针芯活检或细针穿刺、胸腔穿刺、纵隔镜检查、电视辅助胸腔镜手术和开放手术活检、左前纵隔切开术
• 额外策略：EBUS引导活检、EUS引导活检、导航支气管镜、机器人支气管镜

诊断策略选择

• 影响因素：肿瘤大小和位置、纵隔或远处疾病、患者特征、当地经验和专业知识
• 选择因素：预期诊断阳性率、诊断准确性、组织标本量、侵入性和风险、评估效率、可用技术和专业知识、FDG-PET/CT显示的肿瘤活性
• 多学科决策：胸放射科医生、介入放射科医生、胸外科医生和肺科医生评估
• 不同情况处理：
  • 中央肿块和疑似支气管内受累：支气管镜检查
  • 肺结节：导航支气管镜或经胸针吸活检
  • 疑似淋巴结疾病：EBUS、EUS、导航支气管镜或纵隔镜检查
  • 肺癌伴胸腔积液：胸腔穿刺和细胞学检查
  • 疑似转移疾病：组织确认转移部位
  • 疑似多部位转移疾病：活检原发肺病变或纵隔淋巴结

八、病理诊断和分期评估

病理诊断

• 非小细胞肺癌：进行初始评估

初始评估

• 病理审查、病史和体格检查、CT胸部和上腹部增强扫描、血常规/血小板/化学检查、戒烟建议和治疗、姑息治疗整合
• 老年患者评估：参考老年肿瘤学指南

临床分期

• 根据不同临床分期进入相应的预处理评估或治疗流程

九、临床评估与治疗

临床评估

• 阶段IA（周边T1，N0）、IB（周边T2a，N0）、I（中央T1-T2a，N0）、II（T1-T2ab，N1；T2b，N0）、IIB（T1，N2a；T3，N0）、IIIA（T3，N1）
• 阶段IIB（T3侵犯，N0）、IIIA（T3侵犯，N1；T4侵犯，大小N0-1）
• 阶段IIB（T1，N2a）、IIIA（T1，N2b；T2-T3，N2a）、IIIB（T2-T3，N2b）
• 独立肺结节（阶段IIB，IIIA，IV）、IIIA同侧非原发叶（T4，N0-1）、IV（对侧肺）
• 上沟瘤（T3侵犯，N0-1）、上沟瘤（T4侵犯，N0-1）
• 胸壁、气管/隆突、纵隔或横膈；T3侵犯，N0-1；可切除T4侵犯，N0-1；IIIA（T4[大小]，N0-1）可切除
• IIIA（T4，N0-1）不可切除
• 多个肺癌（疑似或确诊）（N0-1）
• 分期IIIB（T1–2, N3）、IIIC（T3, N3）、IIIB（T4, N2）、IIIC（T4, N3）、IVA（M1a/M1b/M1c）

治疗前评估

• 肺功能测试（若之前未做）、支气管镜检查（术中优先）、病理淋巴结评估（纵隔镜检查、纵隔切开术等）、FDG-PET/CT扫描（若之前未做）、评估围手术期治疗、生物标志物检测（EGFR、ALK、RET、PD-L1）、脑部MRI（II/IIIA必做，IB可选）、脊柱和胸廓入口MRI（上沟瘤）
• 分期IIIB（T1–2, N3）/IIIC（T3, N3）：生物标志物检测（EGFR）、肺功能测试、FDG-PET/CT、脑部MRI、N3疾病病理确认
• 分期IIIB（T4, N2）/IIIC（T4, N3）：生物标志物检测（EGFR）、FDG-PET/CT、脑部MRI、N2-3疾病病理确认
• 分期IVA（M1a）：FDG-PET/CT、脑部MRI、生物标志物检测、胸腔穿刺或心包穿刺±胸腔镜
• 分期IVA（M1b/M1c）：生物标志物检测、脑部MRI、FDG-PET/CT、转移灶病理确认

结果判断

• 分期IIIB（T1–2, N3）/IIIC（T3, N3）：N3阴性参考I-IIIA期初始治疗；N3阳性进入初始治疗；有转移参考转移局限部位或远处疾病治疗
• 分期IIIB（T4, N2）/IIIC（T4, N3）：对侧纵隔淋巴结阴性进入同侧淋巴结状态评估；阳性进入初始治疗；有转移进入相应治疗
• 分期IVA（M1a）：阴性按TNM分期治疗；阳性局部治疗+IV期疾病治疗

体能状态评估（IVA，M1b/M1c）

• PS 0-2进入转移程度评估；PS 3-4参考晚期/转移性疾病治疗

转移程度评估（IVA，M1b/M1c）

• 孤立或局限性转移进入转移部位评估；多发病灶参考晚期/转移性疾病治疗

转移部位评估（IVA，M1b/M1c）

• 脑部转移：初始治疗（立体定向放射外科手术等）；其他部位转移：胸部疾病治疗

初始治疗

• 适用情况：IIIB（T1–2, N3）/IIIC（T3, N3）N3阳性、IIIB（T4, N2）/IIIC（T4, N3）对侧纵隔淋巴结阳性、IVA（M1a）阳性、IVA（M1b/M1c）脑部转移
• 方案：确定性同步放化疗（1类推荐），进入巩固治疗

巩固治疗

• 无EGFR外显子19缺失或L858R突变：度伐利尤单抗（1类推荐）
• 有EGFR外显子19缺失或L858R突变：奥希替尼（1类推荐），进入随访

胸部疾病治疗

• 临床可行性：可行确定性治疗考虑全身治疗及重新分期或确定性治疗，进入临床分期；不可行参考晚期/转移性疾病治疗
• 临床分期：T1-3, N0行病理淋巴结评估和手术切除或SABR；T1-3, N1行病理淋巴结评估和放化疗（首选）或手术切除或确定性放疗；T1-3, N2、T4, N0-2行确定性放化疗，之后转移部位局部治疗或后续全身治疗

复发处理

• 临床事件：复发进行FDG-PET/CT、脑部MRI，判断复发类型
• 复发类型：局部区域复发或远处转移，参考复发和转移治疗

复发和转移治疗

• 临床表现：局部区域复发或有症状局部疾病按具体情况治疗；远处转移按具体情况治疗
• 具体治疗：
  • 支气管内阻塞：激光/支架/手术、外照射放疗或近距离放疗、光动力疗法
  • 可切除复发：再次切除（首选）、外照射放疗或SABR
  • 纵隔淋巴结复发：未放疗行同步放化疗；已放疗参考晚期/转移性疾病治疗
  • 上腔静脉阻塞：同步放化疗±支架、外照射放疗±支架、支架
  • 严重咯血：外照射放疗或近距离放疗、激光/光动力疗法/栓塞、手术
  • 局部症状：姑息性外照射放疗
  • 弥漫性脑转移：姑息性外照射放疗
  • 骨转移：骨折风险者骨科固定+姑息性外照射放疗，考虑双膦酸盐或地诺单抗
  • 局限性转移：参考IVA期M1b/M1c治疗
  • 胸膜转移或播散性转移：参考晚期/转移性疾病治疗

晚期或转移性疾病治疗

• 临床评估：确定组织学亚型，进行生物标志物检测，戒烟咨询，整合姑息治疗
• 组织学亚型：
  • 腺癌、大细胞癌、未另作规定的NSCLC：生物标志物检测（EGFR等）和PD-L1检测
  • 鳞状细胞癌：考虑生物标志物检测和PD-L1检测
• 检测结果：不同生物标志物状态对应不同指南页面（如EGFR外显子19缺失/L858R突变阳性对应NSCL-21）

十、手术治疗原则

评估

• 由胸外科医生进行，检查在60天内；可手术疾病首选切除；胸外科医生参与多学科讨论；为吸烟患者提供支持

切除

• 解剖性肺切除；亚肺叶切除（外周T1ab, N0肿瘤，达到切缘要求，采样淋巴结）；微创外科手术；肺保留解剖性切除；T3和T4肿瘤整块切除

切缘和淋巴结评估

• 手术病理相关性；淋巴结切除和映射；正式同侧淋巴结清扫；完全切除定义；患者转诊评估

N2期NSCLC患者手术作用

• 确定N2疾病；发现N2节点的处理；多学科团队决策；新辅助治疗前评估；评估纵隔淋巴结；重复纵隔镜检查；单淋巴结<3cm的治疗；诱导治疗后重新分期；新辅助治疗后纵隔阴性预后；新辅助治疗后肺切除术

十一、放射治疗原则

一般原则

• 由放射肿瘤学家确定；RT在各阶段NSCLC的作用；现代RT的目标；先进技术的应用；高适形RT的使用；质量保证措施；VEGF抑制剂与RT的相互作用

放射治疗模拟、计划和交付

• FDG-PET/CT：显著提高靶向准确性，治疗前4周内进行，理想为治疗体位
• 肿瘤和器官运动评估：模拟时评估呼吸运动（透视、吸气/呼气/慢扫描CT，理想4D-CT）
• 光子束能量：根据肿瘤位置和射束路径选择，穿过肺组织推荐4-10 MV
• 组织异质性校正：推荐考虑异质组织效应的算法，不推荐简单铅笔束算法
• 呼吸运动管理：运动过度采用强制浅呼吸、射束门控；运动小采用运动包容靶向
• IGRT：SABR、3D-CRT/IMRT和质子治疗推荐使用

靶体积、处方剂量和正常组织剂量限制

• 靶体积定义：ICRU报告62和83详细说明；GTV为已知疾病范围，CTV为微观范围，PTV为ITV加摆位误差
• PTV边界：可通过固定、运动管理和IGRT减小
• 正常结构勾画：一致性勾画重要，RTOG共识肺轮廓图谱为资源
• 处方剂量和剂量限制：常用剂量和限制总结在表1-4中，正常器官剂量尽可能低

各阶段NSCLC放疗

• 早期NSCLC（I期，部分IIA期）：SABR优于常规分割放疗（适用于高手术风险患者）；手术患者除非切缘阳性，否则不推荐术后放疗；密切随访
• 无淋巴结转移的早期NSCLC SABR：BED≥100 Gy强化方案更好；中央型肿瘤4-10次分割风险适应方案有效；常用于≤5 cm肿瘤；大肿瘤可考虑SABR联合化疗
• 局部晚期NSCLC（II-III期）：不可切除者推荐同步放化疗；体弱患者可选序贯放化疗或单纯放疗；可切除N2患者可选术前系统治疗+术后放疗或术前同步放化疗；累及野照射省略选择性淋巴结照射可提高肿瘤剂量；根治性放疗常用60-70 Gy/2 Gy分割
• 晚期/转移性NSCLC（IV期）：放疗目的为局部姑息或预防症状；寡转移患者根治性/巩固性局部治疗可延长生存；寡进展局部消融治疗可延长系统治疗获益；脑转移放疗参考NCCN中枢神经系统癌症指南；放疗联合ICI可提高反应和结局
• 晚期/转移性NSCLC姑息放疗：剂量和分割个体化；体能状态差者首选短疗程；单分割立体定向放疗12-16 Gy控制疼痛和局部效果更好

常用剂量和剂量限制参考表

• 表1：SABR常用剂量
• 表2：SABR最大剂量限制
• 表3：常规分割和姑息放疗常用剂量
• 表4：同步放化疗常规分割放疗正常组织剂量-体积限制

十二、图像引导热消融治疗原则

一般原则

• 介入放射科医生参与多学科讨论；由有经验的介入放射科医生决定消融可行性；包括射频消融、微波消融和冷冻消融，属局部治疗；保留肺实质，对肺功能影响小

评估

• 适用于高风险或临界可手术患者，需多学科评估；高风险患者有客观标准；不确定时咨询高容量专业中心

消融

• 不同能量方式各有优缺点，选择需综合考虑

非小细胞肺癌消融

• 适用于<3 cm的NSCLC病灶；可用于特定早期、多原发及局部复发患者；可能发生气胸，部分需置胸管

十三、围手术期系统治疗原则

一般原则

• 根据生物标志物等评估新辅助和/或辅助系统治疗；新辅助分可及不可用免疫检查点抑制剂两类；辅助分化疗和其他系统治疗；围手术期免疫检查点抑制剂一般用单方案；部分情况禁用PD-1/PD-L1抑制剂；部分皮下注射药物可替代静脉注射药物

可使用免疫检查点抑制剂患者的新辅助系统治疗

• 尼沃单抗+铂类双药化疗，术后单药尼沃单抗辅助（铂类双药化疗有多种选择）
• 帕博利珠单抗+顺铂类双药化疗，术后单药帕博利珠单抗辅助（铂类双药化疗有多种选择）
• 度伐利尤单抗+铂类双药化疗，术后单药度伐利尤单抗辅助（铂类双药化疗有多种选择）

不可使用免疫检查点抑制剂患者的新辅助系统治疗

• 靶向治疗：EGFR特定突变患者考虑奥希替尼±化疗，术后单药奥希替尼辅助（化疗可选顺铂/培美曲塞或卡铂/培美曲塞）
• 化疗：特定阶段患者评估新辅助化疗（非鳞状首选顺铂/培美曲塞；鳞状首选顺铂/吉西他滨、顺铂/多西他赛；其他推荐顺铂/长春瑞滨、顺铂/依托泊苷；不适合顺铂者有其他方案）

辅助化疗

• 特定阶段伴高危因素或特定阶段推荐；与生物标志物无关；新辅助化疗后不进行辅助化疗；非鳞状首选顺铂/培美曲塞；鳞状首选顺铂/吉西他滨、顺铂/多西他赛；其他推荐顺铂/长春瑞滨、顺铂/依托泊苷；不适合顺铂者有其他方案

其他辅助系统治疗

• 靶向治疗：ALK基因融合用阿来替尼；EGFR特定突变用奥希替尼；RET基因融合用塞尔帕替尼
• 免疫检查点抑制剂：阿替利珠单抗、帕博利珠单抗、度伐利尤单抗、尼沃单抗

十四、同步放化疗方案

首选方案（非鳞状细胞癌）

• 卡铂AUC5第1天，培美曲塞500mg/m²第1天，每21天1次，共4个周期；同步胸部放疗
• 顺铂75mg/m²第1天，培美曲塞500mg/m²第1天，每21天1次，共3个周期；同步胸部放疗
• 卡铂AUC2；紫杉醇45-50mg/m²每周1次，同步胸部放疗
• 顺铂50mg/m²第1、8、29和36天；依托泊苷50mg/m²第1-5天和29-33天；同步胸部放疗

首选方案（鳞状细胞癌）

• 卡铂AUC2；紫杉醇45-50mg/m²每周1次，同步胸部放疗
• 顺铂50mg/m²第1、8、29和36天；依托泊苷50mg/m²第1-5天和29-33天；同步胸部放疗

不可切除的II/III期NSCLC、PS 0-1且确定性同步放化疗后无疾病进展患者的巩固治疗

• 度伐利尤单抗10mg/kg静脉注射，每2周1次或1500mg每4周1次，最长12个月（体重≥30kg）
• 奥希替尼80mg每日1次，直至疾病进展（EGFR外显子19缺失或L858R突变）

十五、癌症生存者护理

全身治疗期间的监测和管理

• 症状/患者报告结局监测：NCCN姑息治疗指南、ESMO指南
• 并发症和副作用管理：NCCN静脉血栓栓塞、免疫检查点相关毒性、疲劳、止吐指南
• 心理社会评估和转诊：NCCN痛苦管理指南
• 肺癌污名化问题：美国肺脏协会
• 财务毒性/社会决定因素：财务倡导服务指南、美国国立癌症研究所
• 姑息治疗转诊：NCCN姑息治疗指南
• 合并症优化：肺康复转诊（慢性阻塞性肺疾病或肺动脉高压患者）

NSCLC长期随访护理

• 癌症监测
• 免疫接种：流感疫苗（每年）、带状疱疹疫苗、肺炎球菌疫苗、COVID疫苗、肝炎疫苗
• NCCN生存者指南
• 运动建议：围手术期肺康复（慢性阻塞性肺疾病或肺部手术患者）
• 戒烟：NCCN戒烟指南
• 慢性疼痛管理：NCCN成人癌症疼痛指南
• 心理社会评估和转诊
• 财务毒性/社会决定因素监测和转诊
• 与初级保健临床医生协调
• 疲劳：NCCN癌症相关疲劳指南、美国胸科学会声明

健康促进和健康咨询

• 保持健康体重、积极生活方式（每天30分钟中等强度运动）、植物来源为主的饮食、限制饮酒

额外的健康监测

• 常规监测血压、胆固醇和血糖；骨密度检测（必要时）；常规牙科检查；常规防晒

资源

• 美国国立癌症研究所《展望未来：癌症治疗后的生活》

癌症筛查建议

• 结直肠癌：NCCN结直肠癌筛查指南
• 前列腺癌：NCCN前列腺癌早期检测指南
• 乳腺癌：NCCN乳腺癌筛查和诊断指南

十六、晚期或转移性疾病的全身治疗原则

一般原则

• 同生物标志物导向治疗原则
• 白蛋白结合型紫杉醇可替代紫杉醇或多西他赛（过敏反应或预处理禁忌患者）
• 卡铂方案常用于合并症或不能耐受顺铂患者
• 一线治疗进展后参考后续治疗
• 贝伐珠单抗不单独使用（除非作为化疗初始治疗后的维持治疗）

监测

• 初始治疗：2个周期后评估，之后每2-4个周期CT检查
• 后续治疗/维持治疗：每6-12周CT检查

腺癌、大细胞癌、非特指型NSCLC

PS 0-2

• 无PD-1/PD-L1抑制剂禁忌证且无相关基因突变：
  • 首选：卡铂/培美曲塞+帕博利珠单抗、顺铂/培美曲塞+帕博利珠单抗、（卡铂或顺铂）/培美曲塞+西米普利单抗
  • 其他推荐：卡铂/紫杉醇+阿替利珠单抗+贝伐珠单抗、白蛋白结合型紫杉醇/卡铂+阿替利珠单抗、伊匹木单抗+纳武利尤单抗、（卡铂或顺铂）/培美曲塞+伊匹木单抗+纳武利尤单抗、（卡铂或顺铂）/紫杉醇+西米普利单抗、白蛋白结合型紫杉醇/卡铂+度伐利尤单抗+曲美木单抗、（卡铂或顺铂）/培美曲塞+度伐利尤单抗+曲美木单抗
• 有PD-1/PD-L1抑制剂禁忌证或有相关基因突变：
  • 特定情况可用：卡铂/紫杉醇+贝伐珠单抗、卡铂/培美曲塞+贝伐珠单抗、顺铂/培美曲塞+贝伐珠单抗、卡铂联合治疗（白蛋白结合型紫杉醇、多西他赛等）、顺铂联合治疗（多西他赛、依托泊苷等）、多西他赛/吉西他滨、吉西他滨/长春瑞滨、白蛋白结合型紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、紫杉醇、培美曲塞

PS 3-4

• 最佳支持治疗；阿替利珠单抗（PS 3）

鳞状细胞癌

PS 0-2

• 无PD-1/PD-L1抑制剂禁忌证且无相关基因突变：
  • 首选：卡铂/紫杉醇+帕博利珠单抗、白蛋白结合型紫杉醇/卡铂+帕博利珠单抗、（卡铂或顺铂）/紫杉醇+西米普利单抗
  • 其他推荐：伊匹木单抗+纳武利尤单抗、卡铂/紫杉醇+伊匹木单抗+纳武利尤单抗、白蛋白结合型紫杉醇/卡铂+度伐利尤单抗+曲美木单抗、（卡铂或顺铂）/吉西他滨+度伐利尤单抗+曲美木单抗
• 有PD-1/PD-L1抑制剂禁忌证或有相关基因突变：
  • 特定情况可用：白蛋白结合型紫杉醇/卡铂、卡铂/多西他赛、卡铂/吉西他滨、卡铂/紫杉醇、卡铂/依托泊苷、顺铂/多西他赛、顺铂/依托泊苷、顺铂/吉西他滨、顺铂/紫杉醇、多西他赛/吉西他滨、吉西他滨/长春瑞滨、白蛋白结合型紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、紫杉醇

PS 3-4

• 最佳支持治疗；阿替利珠单抗（PS 3）

维持治疗

腺癌、大细胞癌、非特指型NSCLC（PS 0-2）

• 继续维持：贝伐珠单抗、培美曲塞、培美曲塞+贝伐珠单抗、培美曲塞+帕博利珠单抗、阿替利珠单抗+贝伐珠单抗、伊匹木单抗+纳武利尤单抗、阿替利珠单抗、吉西他滨、西米普利单抗、培美曲塞+西米普利单抗、度伐利尤单抗、培美曲塞+度伐利尤单抗
• 转换维持：培美曲塞

鳞状细胞癌（PS 0-2）

• 继续维持：帕博利珠单抗、伊匹木单抗+纳武利尤单抗、吉西他滨、西米普利单抗、度伐利尤单抗

PS 3-4

• 最佳支持治疗

后续治疗和进展

腺癌、大细胞癌、非特指型NSCLC（PS 0-2）

• 首选（无既往免疫治疗）：纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、阿替利珠单抗
• 首选（EGFR突变）：达托泊玛布德鲁替康-dlnk
• 其他推荐（EGFR外显子19缺失/L858R突变）：拉泽替尼+阿米万他单抗-vmjw
• 其他推荐（无/有既往免疫治疗）：多西他赛、培美曲塞、吉西他滨、多西他赛+雷莫西尤单抗、白蛋白结合型紫杉醇、曲妥珠单抗德鲁替康-nxki（HER2 IHC 3+）、替利珠单抗维汀-tllv（HGF受体≥50% IHC 3+且EGFR野生型）

鳞状细胞癌（PS 0-2）

• 首选（无既往免疫治疗）：纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、阿替利珠单抗
• 其他推荐（无/有既往免疫治疗）：多西他赛、吉西他滨、多西他赛+雷莫西尤单抗、白蛋白结合型紫杉醇、曲妥珠单抗德鲁替康-nxki（HER2 IHC 3+）

PS 3-4

• 最佳支持治疗

进展后治疗

• PS 0-2：同后续治疗；进一步进展用最佳支持治疗或临床试验
• PS 3-4：最佳支持治疗

十七、肺癌TNM分期及预后分组

T（原发肿瘤）

• TX：原发肿瘤无法评估
• T0：无原发肿瘤证据
• Tis：原位癌（鳞状细胞原位癌、腺癌原位癌≤3cm纯贴壁生长）
• T1：肿瘤≤3cm，被肺或脏层胸膜包绕，或位于叶支气管或更外周（T1mi：微浸润腺癌≤3cm，浸润深度≤5mm；T1a：≤1cm；T1b：1-2cm；T1c：2-3cm）
• T2：肿瘤3-5cm或≤4cm伴侵犯脏层胸膜、相邻肺叶、主支气管（未达隆突）或肺不张/阻塞性肺炎（T2a：3-4cm；T2b：4-5cm）
• T3：肿瘤5-7cm或≤7cm伴侵犯壁层胸膜/胸壁、心包/膈神经/奇静脉、胸神经根/星状神经节、同一肺叶独立结节
• T4：肿瘤>7cm或任何大小伴侵犯纵隔/胸腺/气管/隆突/喉返神经/迷走神经/食管/膈肌、心脏/大血管、锁骨下血管/椎体/椎管/颈神经根/臂丛神经、不同肺叶独立结节

N（区域淋巴结）

• NX：区域淋巴结无法评估
• N0：无区域淋巴结转移
• N1：同侧支气管周围/肺门/肺内淋巴结转移
• N2：同侧纵隔/隆突下淋巴结转移（N2a：单个；N2b：多个）
• N3：对侧纵隔/肺门、同侧/对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移

M（远处转移）

临床分期

• cM0：无远处转移
• cM1：远处转移（cM1a：胸膜/心包结节、恶性积液、对侧肺叶结节；cM1b：单个器官单个转移；cM1c：单个/多个器官多个转移）

病理分期

• pM1：显微镜下证实远处转移（同临床分期分类）

AJCC预后分组

• 隐匿性癌：TX、N0、M0
• 0期：Tis、N0、M0
• IA1期：T1mi/T1a、N0、M0
• IA2期：T1b、N0、M0
• IA3期：T1c、N0、M0
• IB期：T2a、N0、M0
• IIA期：T2b/N1、N0、M0
• IIB期：T1N2a/T2a-T2bN1/T3、N0、M0
• IIIA期：T1N2b/T2-T3N2a/T3-T4N1/T4、N0、M0
• IIIB期：T1-T2N3/T2-T3N2b/T4N2a-N2b、M0
• IIIC期：T3N3/T4N3、M0
• IVA期：任何T、任何N、M1a/M1b
• IVB期：任何T、任何N、M1c1-M1c2